病例点评: 糖尿病自身抗体阳性在分型诊断中的价值
本帖最后由 信步杏庭 于 2015-3-27 09:43 编辑病例点评：糖尿病自身抗体阳性在分型诊断中的价值来源糖医网
点评专家杨文英教授，中日友好医院内分泌代谢中心教授，博士生导师， 任内分泌代谢病中心主任， 中日友好医院大内科中华医学会糖尿病分会荣誉主任委员 亚洲糖尿病学会副主席 国家科技成果奖评审委员会委员 中华医学科技进步奖评审委员会委员 卫生部慢病咨询委员会委员，糖尿病组副组长 《中华糖尿病杂志》荣誉总编辑JDI: 执行主编 《中华内分泌代谢杂志》编委等多家杂志编委
病例摘要： 患者男，32岁，因“血糖升高11个月，口渴，多饮，体重近一年下降10公斤”入院。父亲有糖尿病，61岁发病。查：身高177cm，体重64kg，空腹血糖8.6mmol/L，餐后2h血糖12.9mmol/L，HbA1C 9.1%，2012年9月3日测OGTT，血糖(mmol/l)4点值：0’为8.44、30’为12.30 、60’为17.40、120’为17.76；胰岛素水平(pmol/L) 4点值0’为11.32、30’为13.09、60’为29.36、120’为36.64；C肽(ng/ml) 0’为2.45、30’为2.71、60’为4.47、60’为6.68。GAD-Ig 145↑，IAA-IgG 13↑，ICA-IgG +1:20↑。诊断为1型糖尿病。给予门冬胰岛素三餐前+地特胰岛素睡前皮下注射，HbA1C降到5.6%，患者要求改为一日两次注射。
核心讨论问题： 1.患者诊断分型为T1DM只是因为抗体阳性吗？ 2.有明确家族史，30岁以后发病，体重较重，如果没有抗体检测，根据胰岛素测定及发病时情况，是否考虑T2DM？关于糖尿病分型有何更好建议？ 3.肥胖的青少年患者，半年到一年体重减少15-20kg，抗体阴性，是否可以考虑为2型？
专家在线点评概述： 1.患者肥胖，有家族史，30岁以后发病，临床特点像2型。针对T1DM，普遍做的抗体检测有IAA、ICA、GAD，在LADA中GAD抗体阳性的价值和阳性率好于ICA和IAA，因为GAD抗体阳性能反映患者发病由免疫介导、β细胞被破坏及以后β细胞功能慢慢丧失，而在其他疾病中一般不伴随。ICA和IAA阳性在快速起病的经典1型中比较多见。因此该患者诊断T1DM没问题，诊断LADA也没问题，因为LADA属于T1DM中的亚型。 2.临床诊断的T2DM中，在没有GAD抗体的自身免疫学指标测定时，只靠临床表现（有家族史，不依赖胰岛素治疗，肥胖，有胰岛素抵抗）的GAD抗体阳性率为10%，因此如果不检查免疫学指标，可能就把10%的LADA混在临床T2DM中。糖尿病分型方法：如果仅看临床表现，可分为临床1型（特点：青少年发病，很瘦，很快β细胞功能很差，酮症酸中毒起病等）和临床2型（特点：有明确家族史，肥胖，成年后患病，很长时间内生胰岛功能都不会缺乏到依赖胰岛素治疗），而很难诊断出缓慢进展1型。对于临床表现为2型，又有自身免疫学指标的人，今后β细胞功能的丧失程度会因为有自身免疫介导破坏β细胞的GAD抗体而比临床2型进展快，此类患者走到依赖胰岛素治疗甚至出酮症的时间比临床2型要快。故①LADA中L的说法有两种：隐匿型和缓慢进展。缓慢进展规定从出现糖尿病到无诱因自发出现酮症酸中毒，时间至少为半年以上，一般常见3-5年，而很少有2型糖尿病在10年以内就自发酮症酸中毒的。②LADA中的A指自身免疫学指标，只要确定抗体阳性，就应该诊断为自身免疫介导的1型糖尿病，因为T1DM主要原因之一就是自身免疫被破坏，而且在自身免疫学抗体中GAD是β细胞被破坏特异性高的抗体，但还有一些自身免疫学指标无法查出，因此GAD抗体阳性支持诊断，而GAD抗体阴性不排除诊断。③缓慢进展T1DM，规定年龄为15岁以上，平均在30岁左右。④LADA内生胰岛功能到出现酮症酸中毒时是绝对缺乏，但早期的胰岛功能可以和临床2型特别像。⑤LADA患者多数不胖，但在发病前也有1/4有过超重肥胖史。另外，还要除外MODY，其特点为阳性家族史超过三代以上，家族史中有25岁以下发病的，患者父亲有糖尿病，应完善叔叔、伯伯、姑姑、爷爷、奶奶是否有糖尿病，所以青年发病的患者应完善家族史，但患者GAD抗体阳性，就不特别怀疑MODY。线粒体基因突变糖尿病特点为母系遗传。经典的2型特点为过去肥胖，患病后也不瘦，有家族史。患者HbA1C 9.1%，体重近一年下降10公斤，说明患者不是短期发病，三多一少症状已有一年，再加上GAD抗体阳性，内生胰岛功能也没有到绝对缺乏，因此患者不是经典1型，可以说是缓慢进展的1型。3.青少年患者，如果有肥胖史，体重下降比较快，有家族史，抗体阴性，C肽水平不低应先归为肥胖的青少年2型，但要注意追踪内生胰岛功能，如果3-5年C肽水平就很差，而且出酮症酸中毒，再修正为LADA的诊断也可以。如果追踪5年或更长时间，没有出现内生胰岛功能差到诊断1型的地步，则维持肥胖青少年2型的诊断。因此没有免疫学指标，临床像什么就归纳为哪一类，但要追踪内生胰岛功能。
关键词： 糖尿病诊断分型； LADA； T1DM青少年糖尿病
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