2015全国风湿病年会精粹 | 激素治疗类风湿关节炎的是是非非
2015全国风湿病年会精粹 | 激素治疗类风湿关节炎的是是非非2015-05-26 医学界风湿免疫频道
来源：中国风湿病公众论坛
2015年全国风湿病年会于5月21日-23日在重庆隆重举行。大会邀请了国内、国际知名风湿病及相关专业学者做专题报告, 今天为大家带来“有关激素治疗类风湿关节炎的是是非非”的相关专家意见。
1.上海仁济医院吕良敬教授——最小剂量、最短时间将类风湿关节炎活动控制在最佳状态
糖皮质激素治疗类风湿关节炎的长处包括：
1、激素是实现把握治疗时间窗、早期达标的重要手段之一。
2、小剂量激素同样具有明确的延缓骨质破坏，减少类风湿关节炎骨侵蚀的作用。
3、激素在生物制剂时代仍然具有优势，BEST研究的长期成本效用分析显示，激素联合治疗组具有显著成果效用优势，提示在生物病情改变抗风湿药时代，尤其是在医疗资源相对匮乏的发展中国家，激素具有极大的优势。
4、类风湿关节炎患者补充少量激素对于抑制类风湿关节炎疾病活动，调节内分泌有额外益处。
糖皮质激素的短处在于激素的副作用，其副作用主要取决于剂量大小+时间长短。
小剂量激素作用机理与中高剂量激素有显著差异，其各自的风险和收益是不同的。不必高估小剂量激素治疗类风湿关节炎的副作用。小剂量激素可能引起激素相关性骨质疏松，但可以通过补充钙质等手段进行预防。激素导致的血脂异常是剂量依赖性的，使用剂量超过10mg/d时才可见显著差异。
现有的队列研究中，未发现小剂量激素引起糖尿病的案例报道。2013年EUALR关于类风湿关节炎治疗指南中指出，低剂量泼尼松应该考虑作为类风湿关节炎初始治疗的一部分，（联合一个或者更多个传统病情改变抗风湿药）使用时间可长达6个月，但是应该尽快减量。
可见，对于疾病活动度高或具有预后不良因素的初始类风湿关节炎以及治疗失败或疾病复发（治疗方案不包含激素）的类风湿关节炎可给予小剂量激素联合病情改变抗风湿药治疗，病情完全缓解后应争取在尽可能短的时间减量并停药。小剂量激素未达到控制症状的目的，就应该考虑更改病情改变抗风湿药方案，而不是继续增加激素剂量。
总体原则——最小剂量、最短时间将类风湿关节炎活动控制在最佳状态。
2.内蒙古医科大学附属医院李鸿斌教授——合用激素对于抑制影像学进展的作用是很有限的
不应过高评估激素治疗抑制影像学进展作用，合用激素对于抑制影像学进展的作用也是很有限的。
有研究认为，同样是早期类风湿关节炎，小剂量激素没有明显改善临床和抑制影像学进展作用。对于长病程类风湿关节炎，激素联合病情改变抗风湿药可以快速缓解炎症，但并没有抑制影像学进展。早期类风湿关节炎中22-69%的患者不能激素撤药缓解。长病程类风湿关节炎中，50%不能减量或停药维持缓解。
有关激素治疗类风湿关节炎的安全性循证医学证据存在缺陷：此类询证医学多基于的RCT研究观察时间大多为≤2年；RCT研究有着严格的入选标准，临床中大多数患者的病情为轻-中度；观察不良反应局限于治疗相关不良时间，或者并未选用合适的检测手段；排除标准包括类风湿关节炎合并症和并发症、合并用药等；方案设计的治疗策略存在差异等“RCT偏差”。
注册研究显示，校正了疾病活动度、功能状态和合并症影响后，≥5mg/d强的松治疗类风湿关节炎总体死亡风险增加。对于老年类风湿关节炎，激素治疗感染风险的影响更严重，更持久。TNF抑制剂可以作为桥治疗的替代药物。
总之，小剂量激素是类风湿关节炎治疗的重要药物之一，但是长期累积的安全性不容小觑；年轻、病程短、绝经期前患者断药缓解可能性大，也应是激素用于诱导缓解优选目标人群；快速诱导缓解桥治疗作用有限，抗TNF制剂也可以作为桥治疗的选择，可以避免激素桥治疗难以撤药进而长期维持的困境；合理选着适应症，充分告知患者，严格控制使用剂量和疗程，同时严密监测不良反应，加强预防干预措施，才能获得激素治疗类风湿关节炎的最大效益/风险比。
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