细说坐骨神经痛(1)
对于坐骨神经痛的原因，很多的医者将其笼统的归纳在一起，而不去仔细区分其中不同的病因和不同的受累节段，更有甚者，将坐骨神经痛与腰椎间盘突出症不加区别的等同在一起。只要有腰痛伴随下肢的痛、麻感，便将其定为腰椎间盘突出症，以至于患腰椎间盘突出症的人群越来越多。尤其是随着ＣＴ，核磁共振的普及，病人动不动就去做个ＣＴ检查，接着便有很多人被告知腰椎间盘有程度不同的突出。
那么，坐骨神经痛到底是怎么一回事呢？坐骨神经它的根来源于腰部４、５节段和骶部１、２、３节段的脊神经前支。由上述５个前支穿过腰大肌，合成骶丛，并沿此肌下降。骶丛的大部分神经合并成坐骨神经。沿盆腔后壁下降，至梨状肌下孔处穿出盆腔入臀部。于臀后部肌肉内下行，至大腿中下部分为胫神经和腓总神经。
这样，将坐骨神经痛的大体来源首先分为：根性、丛性、及干性坐骨神经痛。同时，又由于坐骨神经受累部位及受累的直接与否，表现出三种不同的坐骨神经痛，即：放射性、反射性、牵涉性。正是因为如此，才使得坐骨神经痛的表现林林总总，各不相同，十分复杂，如入迷魂阵中，不能一针见血的指出真正的病因所在，给治疗带来了极大的困难。
1、根性坐骨神经痛（又称上段坐骨神经痛）：常见原因有腰椎间盘突出，腰椎管狭窄，神经根出口处软组织卡压炎症等症状。表现为受累神经根支配区域的麻木、疼痛、酸胀、怕冷等。腰４、５椎间盘突出压迫腰５神经根，常表现为腰部、臀后部酸痛、大腿后侧及小腿前外侧至足背内侧、大拇指的痛、麻、酸、胀、冷等。而腰５～骶１椎间盘突出压迫骶１神经根，常表现为腰部，臀后部的酸痛、麻木、大腿后侧、小腿后外侧、足背外侧至小趾、足跟、足底的痛、麻、酸、胀、冷等。
2、丛性坐骨神经痛（又称中段坐骨神经痛）：是位于盆腔的骶丛受到压迫或刺激所致。表现为腰臀腿部、多部位、多节段、整个下肢前、后、外侧及足背内、外侧、足跟、足底的麻木疼痛、酸胀、怕冷等。
3、干性坐骨神经痛（又称下段坐骨神经痛）：主要是坐骨神经在盆腔出口处及以下的行径路线上受到压迫或刺激所致。
下面，分别来阐述一下。
一、根性坐骨神经痛
常见的病因有：
１、 腰椎间盘突出；
２、 神经根的压迫与损伤（椎管狭窄、滑脱、类风湿、结核、骨质疏松等）；
３、 炎症；
４、 先天畸形。
诊断要点：
１、 椎旁压痛，叩击痛，活动痛。由于神经根受压同时，神经根后支受累所致。
２、 屈颈试验（＋）。由于做动作时牵拉硬膜襄及根袖所致。
当腰４、５椎间盘突出，腰５神经根受压时，疼痛表现为以臀部、大腿后部、小腿前外侧、足背内侧处疼痛、麻木感，而腰５、骶１椎间盘突出、骶１神经根受累时，主要在同侧小腿的后外侧和足背的外侧及足底的麻、痛症状。
在颈椎病的三个恶性循环中讲到：颈椎间盘的退变与椎周组织的继发性改变之间的恶性循环，同样也适用于腰突症患者的解释。当有腰椎间盘退变时，压迫神经根前支在受累的同时，后支也受累，而后支支配椎旁的肌肉、韧带等软组织，会引起这些软组织的疼痛不适等症状。反过来讲，椎周的软组织，尤其是肌肉、韧带等软组织受到劳损后，也会刺激脊神经的后支，反射性的引起坐骨神经痛症状。
放射性坐骨神经痛和反射性坐骨神经痛的区别：
放射性坐骨神经痛锐痛 路线清楚路线连续
反射性坐骨神经痛钝痛 路线模糊 路线中断
大部分情况下，椎间盘的退变是内因，外受风、寒、湿、劳损导致的椎周软组织损伤是外因，腰腿痛的发作有几种情形：
１）有时是受内因起主导作用，外因不明显，其中有一部分患者没有明显的腰部叩痛不适症状，只有下肢的症状；
２）另一部分病例是外因起主导作用，有极明显的腰部酸痛不适症状，同时伴有下肢症状；
３）还有一部分患者，外因表现明显，腰部酸痛不适长期存在，而内因尚未起很大的变化，因此只有腰痛而无下肢症状。
我们在临床上发现有很多的腰突症患者都是在先有外伤及腰痛的基础上，经过几年后逐步出现下肢症状的，这些症状出现时的变化也是多种多样的，看似毫无规律可寻，实际有规律可寻，是同一疾病，即腰腿痛在不同阶段的不同表现而已。
对此现象的解释是：
１、年轻人，由于急性外伤，急性发病致椎间盘纤维环破裂，短时间内髓核突出，压迫神经根会出现以下二种情况：Ａ）当以疼痛为主，麻木轻度时，说明此时以神经根周围的脂肪组织受压迫为主，脂肪组织出现了无菌性炎症，刺激神经根，导致了严重的疼痛，而神经根的受卡压并不严重，通过休息、理疗、针刀松解神经根外口、内口等，松解神经根周围的炎性脂肪组织，伴有椎周肌肉韧带损伤，叩击痛明显者，行针刀刺激松解或必要时加用适量骶疗，即可很快痊愈。Ｂ）当急性发病时，以麻木，肌肉萎缩为主，或出现马鞍区麻木，大小便失禁时，则保守治疗的疗效会下降，手术治疗为主要的选择。
２、老年性腰腿痛者，常常先有腰痛，数年后甚至数十年后才逐步出现下肢的症状，这类情况一般是由于椎周肌肉、韧带等软组织劳损后，产生了疼痛，而疼痛导致肌肉的痉挛，疼痛与痉挛二者之间又是一个恶性循环，不断地互相加重对方的症状。椎间盘在正常情况下承受着生理负荷，缓慢的进行着生理性的退化，而由于紧张肌肉产生的额外负荷，长期的作用于椎间盘纤维环上，致使纤维环的退变加速，经过数年的不堪重负后，终于开始破损，就像磨破了外皮的篮球一样，内胆从薄弱处突出，髓核突出，压迫到神经根，于是便产生了下肢的坐骨神经痛症状（根性症状）。
此类患者的坐骨神经症状是十分复杂的，表现多种多样而混杂不清，既有腰部症状，又有臀腿部症状，既有放射性神经痛，又有反射性、牵涉性神经痛，单纯的对某个病因进行治疗往往不能取得彻底的痊愈，而要针对多个病因逐一进行治疗才行。
二、丛性坐骨神经痛（位于盆腔内的骶丛受到压迫或刺激）
病因：
１、慢性盆腔炎，附件炎。
２、骨盆外伤，髂腰肌和梨状肌损伤或炎症，以及骶髂关节炎
３、肿瘤
４、前列腺炎
５、糖尿病
６、感染
诊断要点：１、多干性疼痛，即同时具有多个神经干受累症状
如：Ａ、坐骨神经向下肢放射痛
Ｂ、股Ｎ：向大腿前部的放射痛
Ｃ、臀上Ｎ：向骶部的放射痛
Ｄ、臀下Ｎ：向臀部的放射痛
Ｅ、闭孔Ｎ：向膝部的放射痛交替或同时出现
Ｆ、阴部神经：向会阴部的放射痛
Ｇ、股后侧皮神经：向大腿后侧的放射痛
其中，Ｂ、Ｅ为腰丛，都有来源于腰４神经根的神经纤维。
２、腰骶部叩击痛，且诉“舒服”
３、膝腱反射及跟反射同时减弱或消失
４、骨盆有疾患
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