基于罗马Ⅳ标准再谈“烧心”
导读烧心是消化内科门诊就诊患者的常见症状，特指胸骨后或剑突下烧灼感，常由胸骨下段向上延伸，大多数是与酸反流相关，刺激食道黏膜，引起烧心症状。本期就让Frank基于罗马Ⅳ标准，好好说一说关于“烧心”的规范诊断流程。
说到烧心，临床医生首先想到的便是酸反流相关性疾病，这是一大类疾病的统称。但在谈这类疾病之前，每一个消化内科医生均应对心源性疾病引起的烧心保持高度警惕，应先完善心电图等基本检查，再进入专科流程。
2016年最新颁布的罗马Ⅳ标准根据酸暴露情况及食道高敏感性，将酸反流相关疾病分为糜烂性食管炎（erosive esophagus，EE），非糜烂性胃食管反流病（Non-erosive gastroesophageal reflux disease, NERD），反流高敏感（reflux hypersensitivity）以及功能性烧心（functional heartburn）。从新的分类标准可以看出，酸反流引起烧心的病因大多分为两大类，即过量的酸反流或食道本身对酸过度敏感。
点击查看原图
为了能够准确区分这四种疾病，我们要善用手中的三大武器，即胃镜，质子泵抑制剂（PPI）试验及24小时食管pH-阻抗检测。下面一一进行阐述：
武器一：胃镜检查
针对反复烧心患者，优选推荐胃镜检查，原因如下：
（1）了解是否存在糜烂性食管炎
通过胃镜检查，可仔细观察食道与胃交接处黏膜的改变，有助于诊断糜烂性食管炎（EE），EE的另一种说法就是大家熟知的反流性食管炎，是指有明确内镜证据的黏膜缺损，规范的内镜医师同时会根据1994年制定的洛杉矶分类标准，对反流性食管炎进行评级，从A级到D级，逐级加重。
点击查看原图
（2）了解是否存在食道癌前病变Barrett食管
如果内镜发现上皮呈微红色，自胃延伸至食管腔，就要高度考虑Barrett食管（Barrett's esophagus，BE），BE是食道癌的癌前病变，需要积极活检并高度重视，积极随访。
点击查看原图
（3）必要时食道黏膜活检，了解是否存在相对少见的食道疾病
嗜酸性粒细胞食管炎（EoE）有时与胃食管反流病（GERD）有许多重叠的临床表现，同样可表现为烧心、反酸，但EoE常伴有吞咽困难、食物嵌顿，EoE内镜下可表现食管纵行沟壑样改变和“气管样”收缩环。当与GERD难以鉴别时，需要进行食道黏膜活检。诊断EoE需要在食管近端和远端共取活检2~4块，且需要每高倍视野嗜酸细胞计数≥15个，这一标准诊断EoE的敏感度为100％，特异度可达96%。
武器二：PPI试验
如果内镜下EE或BE诊断明确，则可启动规范的PPI治疗。然而，基本只有30%左右的烧心、反酸患者能够找到内镜下证据，近70%的患者症状存在，但没有内镜下证据。针对一类烧心、反酸症状较重的患者，可先行PPI试验，PPI既作为一种诊断手段，又作为一种治疗手段。若服用PPI治疗有效，则高度考虑NERD，且可证实反流物是酸相关，若治疗无效，则需进一步筛查烧心、反酸原因。
武器三：24小时食管pH-阻抗检测
24小时食管pH-阻抗检测就是从鼻子里插入一根带有探头的管子至食道，探头能敏感捕捉24小时食管内的pH变化，明确区分pH＜4的酸反流及pH＞4的弱酸、非酸反流，而加用阻抗技术后，如虎添翼，可准确识别反流物的性质（液体、气体或气-液混合物），与pH检测连用，可明确反流物的酸碱性及与反流症状的关系。
以下患者，需积极建议其行此项检查：
（1）拟诊断为NERD，然而PPI治疗效果不佳的病人
此类病人大多内镜下EE诊断证据不足，烧心、反酸症状较重而PPI试验效果不佳，需通过此种手段，了解酸暴露情况及反流物性质。检测时建议停用PPI制剂，一小部分患者的确存在明确的异常酸暴露情况，无论是否与症状相关，均可诊断为NERD，建议PPI制剂加量或调整PPI类型。而大部分PPI治疗效果欠佳的患者，虽然有异常酸反流，但往往存在弱酸反流或非酸反流，此时前面提及的阻抗技术，就发挥了巨大作用，可以了解反流物的性质，对症处理。
（2）单纯烧心且内镜检查阴性的患者
前面已经提及，仅有30%左右的烧心患者能够找到内镜下证据，近70%的患者内镜表现正常但烧心症状持续存在。若仅以烧心为主诉，药物治疗的价值可能远小于诊断的价值，可建议其先行24小时食管pH-阻抗检测。若存在异常酸暴露，则诊断为NERD；若并未存在异常酸暴露，则要根据症状是否与酸暴露相关进行分类讨论，若相关，则为反流高敏感，若不相关，则为功能性烧心。
（3）罗马Ⅳ新标准提出的两种以烧心为主的功能性食道疾病
罗马Ⅳ新标特意新增反流高敏感（Reflux hypersensitivity）。我们正常人也会存在一过性食管下括约肌松弛，从而出现生理性反流，但一般人并不会有很明显的烧心感，而反流高敏感人群，特指一些患者的酸反流属于正常范围，但他们对生理性反流异常敏感，出现烧心症状。
从上图的演变中可以看到，罗马IV提出将反流高敏感（以前称为高敏性食管）作为一种新的功能性食管疾病。罗马IV认识到，当患者进行抗反流治疗时，可能会发生功能性食管疾病的诊断。此外，罗马IV首次提出功能性烧心或反流高敏感与胃食管反流病（GERD）可能存在相互重叠的可能性。
因此，反流高敏感的特点是无异常酸暴露，但对生理性反流很敏感，症状与反流密切相关。而功能性烧心，有别于它的特点是，症状与反流无关；而NERD有别于它的特点是，无论症状是否相关，异常酸暴露是核心事件。
但所有的功能性疾病，都属于排他性诊断，因此，基于上述理论基础，罗马Ⅳ针对烧心患者提出了如下诊断流程：如果医生不确定可否诊断为GERD，即行off PPI试验，充分了解基础水平反流与症状的关系；如果为了了解PPI治疗效果欠佳的原因，即行on PPI试验，充分评估治疗效果。
按图索骥找到相应的亚型后，治疗对策分别如下：①NERD患者，因PPI治疗效果欠佳，权衡利弊后，可考虑行内镜下治疗或手术治疗；② 反流高敏感：可加用内脏感觉调节剂，如5-羟色胺受体再摄取抑制剂等；③功能性烧心：任何抗反流治疗可能无效，尝试其他治疗，特别是心理介入治疗；④ GERD：调整PPI用量，调整PPI的品种，轮番上阵。
综上所述，烧心是酸反流相关疾病的重要症状，但切记要提前识别心源性疾病。针对烧心患者，要积极寻找内镜下证据，排查EE及BE，要积极与EoE鉴别。证据不足患者，可行24小时食管pH-阻抗检测，根据酸异常暴露情况，以及酸暴露与症状的关系，依次区分NERD，反流高敏感及功能性烧心。针对不同的亚型，采取相对应的诊疗措施。
页:
[1]