赵斌教授：急诊腹痛的临床思维3

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急性腹痛使用麻醉剂

◆使用吗啡类的麻醉剂让疼痛得到改善，不会影响临床诊断、不影响手术的决定
◆对于某些病人注射麻醉止痛剂用以帮助诊断是安全的、人道的
◆可消除腹痛，但腹部压痛依然存在，止痛剂减少病人的烦躁，使腹肌放松，有助于阳性体征的发现
◆无证据证明止痛剂会掩盖腹部体征或者引起死亡率和致残率的升高

胸、腹主动脉夹层

◆是由于主动脉内膜破裂而外层尚完整，高压的血流在内、外层之间形成一夹膜
◆患者多有高血压病史
◆表现为胸部或腹部剧烈疼痛，而腹部无明显体征
◆诊断方法为胸、腹部增强CT或血管造影

肠系膜血管栓塞或血栓形成

◆病人多有心肌梗塞或房颤病史
◆突发性腹部剧烈疼痛，伴恶心、呕吐
◆发病开始时腹痛的程度与腹部的体征不成比例，腹部轻压痛，肠鸣音活跃
◆随着病变的进展，腹胀逐渐加剧，出现腹膜炎体征，肠鸣音消失，可有血便，并且迅速出现休克
◆X线片可见肠腔扩张，气液平面，但X线片也可能正常
◆血管造影可明确诊断
◆若有腹膜炎体征出现，即使X线片正常，也应及时手术，或血管造影介入取栓，解除血管梗阻，防止肠坏死

急性腹痛诊断十个建议

◆对不明确的急性腹痛应采取系列检查
◆做出鉴别诊断之前应系统的收集资料
◆急性腹痛的病人应作粪便潜血反应实验
◆急性腹痛的女性病人，应做盆腔的检查
◆应将不典型腹痛列为高危人群
◆上腹痛的老年患者应做心电图
◆生育年龄的腹痛女患者都要做妊娩试验
◆对于病情稳定、年龄大于50岁不明原因的上腹痛患者应做腹部B超或CT以评估是否有主动脉的剥离
◆女性病人被诊断为盆腔炎或尿路感染时，急性阑尾炎应列为鉴别诊断
◆提供麻醉剂止痛药给病人，仍然可以评估急性疼痛

急性腹痛的急诊处理

Priority I 第一优先（危重类）

◆包括：血管堵塞（肠系膜血管栓塞或血栓形成）、腹腔大出血（腹主动脉瘤破裂、肝脾破裂、宫外孕）、肠穿孔等
◆临床特点：突然发作的剧烈持续性疼痛、腹肌紧张（腹膜炎体征）、迅速出现休克
◆治疗：积极液体复苏、支持治疗，纠正休克，尽快手术
◆重症急性胰腺炎也属此类，但多采用非手术治疗

Priority II 第二优先（管腔梗阻类）

◆包括：肠梗阻、胆道结石梗阻、尿路结石梗阻
◆临床特点：剧烈的阵发性疼痛，伴有胃肠道症状（恶心、呕吐）
◆治疗：可允许一定的时间观察、治疗
◆肠梗阻如果血运受到影响，则很快发展到肠坏死、休克（绞窄性肠梗阻），需尽快手术
◆胆道、尿路结石可予止痛剂、解痉剂等保护治疗

Priority III 第三优先（炎症类）

◆炎症变化从几小时到几天，没有治疗，腹痛会逐渐加剧，部位更加局限，有发热、白细胞计数升高，进一步发展会出现腹膜炎
◆治疗：在诊断明确之前，或决定手术之前，慎用止痛剂

Priority IV 第四优先（混杂类）

◆糖尿病酮症酸中毒、铅中毒等
◆有时有腹痛
◆千万不要认为是急腹症而采取手术治疗

赵斌教授最后总结说，急性腹痛的正确诊治需要长期反复的临床经验和思考，要有高度的责任心，力争尽快明确诊断。熟悉腹部解剖结构及每种疾病的病理生理变化过程是诊断急性腹痛的基础。详细的询问病史及全面体格检查，对诊断急性腹痛十分重要。对生命体征不稳定的腹痛，先救命，后诊断。诊断不明确时，要密切观察病情变化，复查相关辅助检查，及时诊断并合理治疗。