警惕：急腹症不一定都是急性阑尾炎

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导读
急腹症的突出表现是急性腹痛，在疾病分布及症状上与阑尾炎极为相似。而阑尾炎是外科最常做的手术，占基层医院急诊手术首位。一般成年人急性阑尾炎诊断多无困难，但遇到婴幼儿、老年人及妊娠妇女患急性阑尾炎时，诊断和治疗均应引起高度重视。

将急腹症临床诊断上要注意的要点做一些整理和归纳，分享给大家。
询问病史

病史对急腹症诊断和鉴别诊断非常重要，在询问病人病情的时候须着重了解以下情况：

一问  腹痛发作情况

包括诱发腹痛的原因、缓急、症状出现的先后次序和演变过程。

二问  腹痛性质

持续性钝痛或隐痛，一般为腹腔炎症或腹腔出血刺激腹膜所致；阵发性绞痛一般是腔道阻塞后痉挛收缩的结果；持续性疼痛、阵发性加剧的腹痛，多为炎症和梗阻并存。

三问  腹痛程度

疼痛较轻微、可以忍受的情况多为急性炎症性病变引起的腹痛，如部分急性阑尾炎患者；疼痛剧烈的情况可见于伴发腔道梗阻的患者，如梗阻性阑尾炎、胆管结石梗阻等。

四问  腹痛部位

这对病变的定位有一定参考意义，如病变性质肯定的情况下结合病变部位，一般不难确定是哪个器官的病变。

五问  伴发症状

胃肠道症状如恶心、呕吐、肛门停止排气排便是外科急腹症常有的伴发症状。

六问  既往病史

有慢性溃疡病史者突发上腹部剧痛，应考虑溃疡穿孔的可能；有右上腹反复疼痛者，应考虑胆囊炎的可能；有腹部外伤手术炎症病史者，应考虑黏连性肠梗阻的可能；女性月经情况和阴道流血情况，有助妇科疾病的诊断。

体格检查

只因有右下腹部压痛、反跳痛就断定为急性阑尾炎是不严谨的，必须认真进行全面的体格检查再得出结论。

首先观察病人一般情况

关注病人姿态、表情。一般急性炎症情况多不严重，穿孔性腹膜炎情况紧急。腹膜炎患者常表现为屈膝、弯腰、不动；肠根阻患者表现为辗转不安、大汗淋漓；腹腔内出血病人则会出现面色苍白、表情淡漠，往往伴休克。

其次须辅助腹部检查

观察腹式呼吸有无受限，有无腹胀、肠型、蠕动波或逆蠕动；扪诊时注意腹部有无压痛、反跳痛等腹膜刺激征，同时注意疼痛部位、范围、程度；叩诊时重点注意有无肝浊音界消失和移动性浊音；听诊时注意肠鸣音是否亢进、减弱甚至消失，有无特殊的气过水声或叮铃声。所有的外科急腹症患者都应常规做直肠指检，疑似妇科疾病患者，有时须做腹壁阴道双合诊。

辅助检查

化验检查

常规检查对诊断有帮助。如感染性急腹症患者，白细胞和中性粒细胞都会增加，腹腔内出血患者连续复查红细胞和血红蛋白会出现进行性下降；尿路损伤或结石患者，尿检有红细胞；疑似胰腺炎患者，检查血、尿淀粉酶会出现明显升高。

X线检查

疑似穿孔时，胸片检查出现膈下有游离气体可确诊，但不见游离气体亦不能排除。

腹腔穿刺和灌洗

诊断性腹腔穿刺和灌洗对腹部外伤和急腹症都有特殊诊断价值，尤其在基层医院更有实际意义，阳性率92%-98%。

分析鉴别

通常情况下经过全面的病史询问和体格检查，都不难明确诊断。外科急腹症的病因都在腹部，而内科范围内的疾病即使出现急性腹痛的症状，一般不是最早或最突出的表现，或存在其他同样突出的症状。

外科急腹症出现的腹痛程度重、部位明确，有压痛且拒按，同时腹式呼吸受限或消失，有明显的腹壁压痛、反跳痛、腹肌强直、腹膜刺激征；内科腹痛程度轻、不固定、不拒按，不会有腹式呼吸消失或腹膜刺激征。

上述鉴别诊断在临床上有普遍意义，但须排除例外情况：如老年人反应迟钝，腹部压痛、反跳痛不明显，或白细胞、体温都可能正常或不升高；幼儿神经系统发育不健全，往往不严重的病变即可引起明显的全身症状，出现高热、白细胞明显升高。因此须全面看问题，首先确定患者是否为外科急腹症。
鉴别疾病性质



确定病变脏器

根据腹痛、阳性体征确定

急性炎症痛在右下腹为阑尾炎，在右上腹为胆囊炎；穿孔性腹膜炎疼痛先在上腹部开始则为胃十二指肠穿孔，在下腹部为肠穿孔；外伤性出血患者左上腹疼痛为脾破裂，右上腹疼痛为肝破裂。

根据病变特征确定

定性为腔道梗阻的患者伴肠蠕动亢进为肠根阻，伴有黄疸的病人为胆道梗阻，伴泌尿道症状和血尿者为尿道梗阻；阑尾炎有腹痛转移史，回盲部肠套叠有黏液血便史，钡剂灌肠见杯状充盈缺损可确诊。

通过以上方法尽可能多地掌握一些临床资料，进行分析对比，避免主观片面，可以极大避免急腹症的误诊和误治！