法国指南中译版丨典型三叉神经痛的诊断与治疗指南第1期

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转载自【Worldneurosurgery】微信公众号

法国指南中译版丨典型三叉神经痛的诊断与治疗指南（法国头痛协会与法国神经外科协会联合制定）第1期

本共识由 俞文华  教授 团队翻译整理

编译：王昊、孙承龙、应翔

审校：俞文华  教授

【导读】

三叉神经痛是最常见的脑神经疾病，以一侧面部三叉神经分布区内反复发作的阵发性剧烈痛为主要表现，多发生于中老年人，右侧多于左侧。近日，法国头痛协会（SFEMC）及法国神经外科协会（SFNC）联合发布了典型三叉神经痛的诊断与治疗指南，其工作组将这一论题（三叉神经痛）细分为如下几个主题：三叉神经痛的解剖与病理；三叉神经痛的流行病学，自然病程，疾病谱及阳性临床诊断；三叉神经痛的鉴别诊断；三叉神经痛影像学表现；三叉神经痛药物治疗；三叉神经痛手术治疗。近日 俞文华 教授 团队组织编译团进行全文编译，本期分享的是本指南的三叉神经痛的解剖与病理，供大家参考。

第一期：三叉神经痛的解剖与病理

三叉神经（第五对颅神经）是两支容量相当大的颅神经，头面部前半部分的躯体感觉，包括面部，口腔，舌，鼻腔，鼻窦，天幕上的硬膜，皆由其三个分支，三叉神经眼支（V1），上颌支（V2），下颌支（V3），传输。三个分支分别经由眶上裂，圆孔，卵圆孔入颅。这些输入神经（元）的胞体在颅内汇集到一起形成了三叉神经节（Gasser's trigeminal ganglion），位于Meckel腔内（Meckel's cave）。然后由此延伸形成一整支感觉神经根进入脑桥然后联接分布三叉神经感觉复合体，形成口面部和颅部躯体感觉输入的第一级中继。三叉神经是一支复合神经因为其下颌支含有支配咀嚼肌的传出神经纤维。尽管三叉神经不含有植物（自主）神经部分，但会有来自面神经（VII）和舌咽神经（IX）的副交感神经纤维汇入三叉神经。

为了便于了解典型三叉神经痛（指南的主题），了解部分关键三叉神经的解剖和病理生理很有必要：1. 三叉神经各个分支的皮肤黏膜分布区域；2. 这些神经纤维在三叉神经节内部的分布排列；3. 神经血管压迫的作用（致病）方式。

1、三叉神经各个分支的皮肤黏膜分布区域

了解三叉神经各个分支的皮肤黏膜分布区域才能正确理解CTN患者关于疼痛的表述。

1.1 眼神经

眼神经分布于颞前，前额，上眼睑，鼻背部区域的皮肤。其黏膜分布包括额窦，蝶窦，鼻中隔。球结膜、睑结膜和角膜的感觉也由其传入。

1.2 上颌支

上颌神经分布于颞中部，下眼睑，颧部，上唇，鼻翼外侧，鼻前庭区域的皮肤。黏膜分布包括软腭、硬腭，咽鼓管口，扁桃体上极，上颌窦，上颌牙龈、牙齿、牙槽。

1.3 下颌神经

下颌神经分布于颞后部，耳前，外耳道的上壁及前壁，下唇，颏部区域的皮肤。黏膜分布包括舌前2/3，颊内侧部，口腔底部，下颌牙龈、牙齿、牙槽。如前所述，下颌神经包含三叉神经支配咀嚼肌的运动纤维，分布于咬肌，颞肌，翼内肌，翼外肌，下颌舌骨肌，二腹肌前支，腭帆张肌。

虽然三叉神经主要分布于路面部前面的皮肤，但要明确耳廓，下颌角并不是三叉神经分布的区域，而是分别由中间神经和上颈丛神经支配。舌后部1/3肌群也不是由三叉神经而是由舌咽神经支配。（图 1）

Fig. 1 – Cutaneomucosal territories of the trigeminal divisions.

2、 神经纤维在三叉神经节内部的分布排列

了解神经纤维在三叉神经节内部的组织排列也十分关键[1]，因为经皮射频热凝的疗效有赖于电极位置的准确。

Gasser三叉神经节为半月形状，其后缘略凹，经由一个过渡的部分后续于前部三角形的感觉神经丛。外科的手术区域即位于感觉神经丛内，下颌支为下外侧位，眼支为上中间位，上颌支位于二者之间。这种分布形式在紧邻其后部的三叉神经节内却又完全不同，而是一种功能性分类的分布形式，即温痛觉位于下外侧位置（位于主体部），而精细触觉和本体感觉位于上内侧部（中间部）（图 2）

Fig. 2 – Trigeminal somatotopia – schema of the sensory fibers.

3. 神经血管压迫的作用（致病）方式

神经血管压迫被认为是CTN的主要致病因[2]，故而Gardner于1959年首先提出血管减压治疗CTN[3]。最近来自丹麦的一项包含135例CTN患者的回顾性研究，研究者在不了解患者病情（即疼痛位于哪侧）的情况下通过分析患者3T磁共振（MRI）提示症状侧（疼痛侧）和非症状侧都有血管压迫（89% versus 78%, P = 0.014; OR 2.4 [1.2–4.8]），而严重的血管压迫在症状侧更高发（53% versus 13%; P < 0.001; OR 11.6 [4.7–28.9]; P < 0.001）[4]。多数病例脑桥前池内压迫的血管为较大侧动脉，通常为小脑上动脉。解剖学上，压迫及压迫动脉的搏动导致三叉神经根中枢部及过渡区域（与脑桥相连的部分包括三叉神经入脑区（root entry zone , REZ），REZ区为三叉神经最薄弱的区域）脱髓鞘改变[6]。类似其他类型的疼痛，CTN可能也存在二级中枢过度敏感的病理过程，这可能涉及三叉神经脑干内的核团级三叉神经上游神经结构。

编译自：Donnet A, et al. French guidelines for diagnosis and treatment of classical trigeminal neuralgia (French Headache Society and French Neurosurgical Society). Revue neurologique (2017), http://dx.doi.org/10.1016/j.neurol.2016.12.033

俞文华，杭州市第一人民医院神经外科主任医师，博士研究生导师。擅长三叉神经痛、面肌痉挛外科微创诊治。兼任中华医学会疼痛学分会头面痛学组副组长，中国显微血管减压治疗颅神经疾患诊疗协作组副组长，浙江省医学会神经外科分会常委、功能神经外科学组副组长，2012 年荣膺荣王忠诚中国神经外科青年医师奖，2015、2016连续入选外科治疗三叉神经痛、面肌痉挛国内TOP10医生。