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“透视眼”:肌骨超声帮助你模拟治疗膝骨关节炎针刀入路

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发表于 2021-8-28 19:08:26 | 显示全部楼层 |阅读模式
转载自:中国针灸(微信公众号)


基于经筋理论膝骨关节炎常见经筋病灶点的超声解剖学及针刀入路研究
刘  晶1,修忠标1,2,3,林巧璇4,卢莉铭4,郭泽兴4,宫玉榕1
(1福建中医药大学附属人民医院骨伤一科;2中医骨伤及运动康复教育部重点实验室;3福建省骨伤研究所;4福建中医药大学中医学院)

       膝骨关节炎(KOA)是引起中老年患者关节疼痛及行走障碍的临床常见病和多发病,基于经筋理论针刀循经筋病灶松解有助于治疗。笔者团队前期研究表明基于经筋理论针刀治疗KOA能够充分发挥针刀松解作用,可有效改善患者疼痛和功能障碍,临床疗效确切。然而KOA经筋病灶点的判断以触诊为主,无法明确其病变解剖层面、病变范围和深度、病变性质;针刀松解经筋病灶点操作过程中多凭医生经验和对解剖熟悉度来把握治疗位置、角度和深度,影响了针刀循经筋病灶点治疗KOA的规范化和有效性。肌骨超声对皮下脂肪、肌肉、韧带、神经、血管、骨组织等均有较好分辨力,能清晰显示局部软组织解剖层次和动态影像,且具有可对比性、无辐射等优点,笔者团队前期研究也证实肌骨超声技术能够从肌肉形态(羽状角、肌肉宽度、横截面积)、组织硬度(弹性应变率)和血流灌注等方面反映KOA兔股直肌病变特征。因此,本研究利用肌骨超声采集KOA患者常见经筋病灶点的声像图,明确其解剖层次、病变超声表现和好发解剖层面,并模拟针刀入路,测量针刀进针点位置、进针深度及进针角度,为基于经筋理论针刀循经筋病灶点精准松解治疗KOA提供依据,现报告如下。

1 标准
1.1  诊断标准
参考中华医学会骨科学分会《骨关节炎诊治指南(2018年版)》中KOA的诊断标准:
①近1个月内反复膝关节疼痛;
②X线片示关节间隙变窄、软骨下骨硬化和(或)囊性变、关节缘骨赘形成;
③年龄≥50岁;
④晨僵≤30 min;
⑤活动时有骨摩擦音(感)。
满足①及②③④⑤中任意两条即可诊断。

1.2  纳入标准
①符合KOA诊断标准
②年龄50~80岁
③单侧膝关节患病
④签署知情同意书并按照要求完成各项检查

1.3  排除标准
①双侧膝关节患病者
②膝部有创伤或外科手术史者
③膝部骨关节结核、肿瘤、风湿性关节炎、类风湿关节炎者
④对耦合剂过敏者
⑤合并有心血管、肝、肾、消化和造血系统等严重原发性疾病及精神病者

2 方法
2.1  KOA常见经筋病灶点的判定和解剖定位
       通过检索国内数据库,整合分析经筋病灶点规律相关文献,并结合团队临床经验,选取KOA常见经筋病灶点“鹤顶次”(股四头肌肌腱髌骨上缘附着处)、“髌外下”(髌外侧支持带髌骨外下缘附着处)、“髌内下”(髌内侧支持带髌骨内下缘附着处)、“阴陵上”(鹅足腱胫骨内髁附着处),解剖定位参考《中国经筋学》。
2.2  超声成像方法
       采用彩色多普勒超声诊断仪,配备5~18MHz高频线阵探头。依据KOA常见经筋病灶点解剖位置,用记号笔在健膝和患膝上标记。然后使用超声诊断仪,选取肌肉骨骼超声模式,运用高频线阵探头在标记点上进行成像,后期以双盲法读片。
2.3  观察指标
     (1)KOA常见经筋病灶点超声声像图层次解剖结构:对照KOA常见经筋病灶点对应组织的解剖毗邻关系,在其超声声像图上标注皮肤、皮下脂肪、筋膜、肌肉、肌腱、滑囊、骨等解剖名称,立体化呈现KOA常见经筋病灶点超声声像图的层次解剖结构。
     (2)KOA常见经筋病灶点超声声像图病变特征和病变好发解剖层面:对比分析患膝经筋病灶点与健膝对应部位超声声像图中皮肤、皮下脂肪、筋膜、肌肉、肌腱、滑囊声像差异,分析KOA经筋病灶点的病变特征和病变好发解剖层面。
     (3)KOA常见经筋病灶点超声声像图针刀模拟入路设计和数据测量:根据KOA常见经筋病灶点超声声像图病变特征和病变好发解剖层面,设计针刀模拟入路的进针位置、进针深度及进针角度,并测量相关数据。

3 结果
      “鹤顶次”病变好发解剖层面在股四头肌肌腱髌骨附着处和髌上囊;“髌外下”“髌内下”病变好发解剖层面分别在髌外、内侧支持带髌骨附着处和髌下脂肪垫;“阴陵上”病变好发解剖层面在鹅足腱胫骨内髁附着处和鹅足滑囊。以“鹤顶次”为例,针刀松解进针点为髌骨正上缘上1cm,松解股四头肌肌腱髌骨附着处,平均进针深度为(3.60±0.10)cm,针体垂直皮肤90°;松解髌上囊平均进针深度为(2.35±0.17)cm,针体向头侧偏45°。


4 讨论
       膝骨关节炎(KOA)为临床常见慢性病,以关节疼痛、活动受限为主要表现,属中医“筋痹”“骨痹”等范畴,如《素问·长刺节论》曰:“病在筋,筋挛节痛,不可以行,名曰筋痹;……病在骨,骨重不可举,骨髓酸痛,寒气至,名曰骨痹”。《灵枢·经筋》载有筋病“治在……以痛为输”,《灵枢·刺节真邪》曰:“一经上实下虚而不通者,此必有横络盛加于大经,令之不通,视而泻之,此所谓解结也。”故从筋论治、恢复膝关节筋骨平衡为中医保守治疗KOA的关键,基于经筋理论“以痛为输”和“解结”是治疗KOA的重要治则。因此,深入研究经筋病灶点客观依据,探索更有效的解结方法具有重要临床意义。
       本研究运用的肌骨超声具有动态、适用性强、低辐射的优势,采用高频肌骨超声研究KOA患者常见经筋病灶点“鹤顶次”“髌外下”“髌内下”“阴陵上”解剖层次、病灶解剖层面和特征,并测量针刀模拟入路相关数据。研究结果表明,肌骨超声能够清晰呈现KOA患者常见经筋病灶点的层次解剖结构,反映病灶的病变位置、深度和范围,明确针刀治疗时针刀进针位置、角度、深度和针刀松解范围。如“鹤顶次”超声声像图上可清晰呈现皮肤-皮下组织-股四头肌肌腱-脂肪-髌上囊-股骨的解剖结构,病变好发在股四头肌肌腱髌骨附着处及髌上囊,表现为股四头肌肌腱髌骨附着处回声增强、髌上囊滑膜增厚及积液;针刀松解“鹤顶次”进针点为髌骨正上缘上1cm,松解股四头肌肌腱髌骨附着处平均进针深度为(3.60±0.10)cm,针体垂直皮肤,松解髌上囊平均进针深度为(2.35±0.17)cm,针体向头侧偏45°。
       其他学者也开展了KOA经筋病灶点的诊断和治疗的相关研究,如运用热红外成像技术研究经筋病灶点的循行分布规律,采用肌骨超声测量股四头肌肌腱、髌韧带、髌内外侧支持带、膝内外侧副韧带厚度评价KOA膝周常见经筋病灶点的特征,以及借助超声引导针刀治疗KOA提高临床有效率。本研究聚焦KOA常见经筋病灶点超声声像图病变特征和针刀精准治疗,研究结果一方面可为“以痛为输”的进针点选择提供客观的超声影像学证据;另一方面为经筋理论病在肌刺分肉的“分刺”、病在筋刺肌腱及附着处的“关刺”及病在骨刺骨膜“短刺”等经筋刺法的辨证选择提供可靠的依据;同时为基于经筋理论针刀精准治疗及规范化术式的制定提供理论依据和研究思路。

来源:刘晶,修忠标,林巧璇,卢莉铭,郭泽兴,宫玉榕.基于经筋理论膝骨关节炎常见经筋病灶点的超声解剖学及针刀入路研究[J].中国针灸,2021,41(8):892-896.

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