急性缺血性卒中最新进展

笑湖

王拥军：急性缺血性卒中最新进展

2014-07-01                                                                                          

时光荏苒，天坛会至今已走过十多个春秋，已经成为我国乃至世界脑血管病领域具有重要影响力的学术盛会。27日上午，在2014年天坛国际脑血管病会议卒中医疗质量评价与改进论坛上，国家神经系统疾病临床医学研究中心，首都医科大学附属北京天坛医院王拥军教授就“急性缺血性卒中最新进展”做了精彩报告。

中国医疗质量面临的最大问题是溶栓不够，所以对溶栓来讲有哪些新的数据支持我们呢？我们看下面那张图片，溶栓可以改变脑组织的命运，溶栓可以逆转神经损害，所以溶栓研究是2014年非常重要的研究。

溶栓再灌注逆转神经损害

比较重要的溶栓研究有以下几项：

（一）临床实践中rtPA治疗时间和卒中预后：医院质量改进数据的回顾性分析

第一项是发表在《BMJ》杂志上的研究，临床实践中rtPA治疗时间和卒中预后：医院质量改进数据的回顾性分析，该研究纳入的人群是巨大的，最终接受溶栓的患者有一万多人，其中良好预后比例如下图所示，基本可以看到良好预后率与时间成正相关。同样可以发现，这两个时间基本可以融合在一起，医生正常处方、正常医疗实践和我们临床研究是一样的，90分钟效果是最好的，270分钟有效，超过270分钟效果就要打折。

良好预后（mRS0-1）的比例

同样可以发现，病人在3个月低mRS评分与时间关系的多因素分析再次证实，时间窗就是270分钟，如果超过270分钟，病人的坏处就开始增加。死亡曲线也是一样，时间越早病人的死亡率越低，超过270分钟死亡率开始增加，这个曲线在真实世界和理想世界也是一样的。

低mRS评分与时间关系的多因素分析

死亡率和治疗时间的关系

结论：

⊙ 在日常医疗事件中溶栓治疗的疗效与随机对照试验及其汇总分析疗效相当。

⊙ 在日常医疗实践中早期治疗伴有良好预后。

⊙ 再次强调医院溶栓治疗时间的重要性。

⊙ 应该缩短门-针（DTN）时间和发病-治疗时间。

（二）急性缺血性卒中救护车上实施溶栓的效果：随机临床试验

为了把院内延误再缩短，德国人在最近发表了一项研究，即急性缺血性卒中救护车上实施溶栓的效果：随机临床试验，旨在观察把溶栓从急诊室搬到救护车上更快的时间是不是真的有效，下图为德国发明的移动卒中单元STEMO，也就是把救护车改成了一家医院，配备一台CT以及所有的辅助检查设备。STEMO的整个概念是想克服在柏林地区周边溶栓病人到达医院时间延误的重要现实。

移动卒中单元STEMO

结论：

⊙ 与常规治疗相比，救护车上溶栓治疗可以减少治疗时间，不增加不良事件。

⊙ 需要进一步的研究评价临床结局的疗效。

研究详情阅读：在急性缺血性卒中患者中应用基于救护车的溶栓对至溶栓时间的影响

相关资讯阅读：[ESC 2013]移动卒中单元：显著缩短溶栓时间

（三）在质量改进项目前后急性缺血性卒中患者tPA治疗门-针时间

第三个研究是如何改进入院至就诊时间，院内延误时间在60分钟内的改进是不是真的有成功的经验，这是来自美国的一个研究报告，在质量改进项目前后急性缺血性卒中患者tPA治疗门-针时间。按理想状态，60分钟要给药，但实际上能不能做到，目前还是个问题。所以美国在医院各个宣传中讲，丢掉时间就丢大脑。这肯定是各个医院的延误都存在很大的问题。

NIH推荐急诊室反应时间

美国在3年之间启动一个计划TARGET:STROKE，缩小院内延误的计划，目的是想使院内延误的达标率提高到50%以上，即50%的医院能够在60分钟内给药。中国目前的数据不到10%。为了缩短给药时间，理论上有很多措施，EMS院前通知、快速分诊并通知卒中小组、卒中小组集合、急诊储备tPA等，每个措施都有可能缩短延误时间。在11项缩短DTN的医院策略中，快速分诊并通知卒中小组（平均缩短8.1分钟），卒中小组集合（缩短4.3分钟）以及急诊储备tPA（缩短3.5分钟）是最有效的三种方法。然而，使用率却较低。

显著缩短DTN的三种最佳策略

每增加一种措施，DTN平均缩短1.3分钟。虽然单一治疗策略的作用效力可能较小，但这些策略联合起来能使DTN节约14分钟。由于美国Get With Guidelines-Stroke项目中DTN的平均时间为72分钟，因此，缩短14分钟将使大多数患者达到60分钟的治疗目标，从而挽救数以千计患者的残疾命运。这个研究公布了采用这个措施之后美国真正改进的一些东西，目前参与改进的共有7万多病人，下图为DTN<60分钟的达标率，可以看出我们病人能改进的空间有多少。从开始启动时20%的达标，TARGET启动那天开始迅速上升，呈转折线，到今天为止，这个线已经超过了美国预期的50%，美国提前将近两年达到TARGET预先设计的结果。

DTN<60分钟的比例

这个活动在美国取得良好的结果。从下表中我们可以看到，院内延误从77分钟降至67分钟，达标的医院也开始增加，所以病人的整个转归也在开始增加，生活自理的机会也增加，颅内出血的比例在下降，缩短院内延误是减少所有不良事件的一个法宝，所以减少院内延误也是中国目前下一步做的一项工作。

结论：

⊙ 应用国家质量改进项目可以在全国范围改进急性缺血性卒中tPA治疗的时间线。

⊙ 这种改进带来更低的在院死亡和脑出血，同时增加患者出院回家的比例。

相关资讯阅读：TARGET:STROKE计划缩短入院至就诊时间，改善预后

中国情况

中国在前年启动了MOST项目，跟美国TARGET一样，第一点是想提高中国的溶栓比例，利用5年的时间从过去医院溶栓率的7%提高到20%，美国现在的数据为80%，即便我们达到20%，我们也还差着4倍。第二点是院内延误达标率从9%升高到20%，这个目标是否到到了呢，我们看一下基本数据。目前开展MOSR项目的有92家卒中中心医院，覆盖16个省市区域。有73家医院录入MOST数据采集系统，共22家医院总溶栓例数超过50例，均来自于三甲医院。至2014年6月全国MOST数据分析：总共上报病例5049例，溶栓例数为3872例（77%）；2595例患者溶栓后NIHSS评分分值较溶栓前存在不同程度的降低（67%）；3872例溶栓患者中，发生SICH者159例（4.1%）；溶栓患者中166例死亡（4.3%）。这个比国际平均水平还是比较低，所以根据这样的数据，国家质控中心下一步将会进一步加强溶栓效果，我和徐安定教授将会一起再促进溶栓项目的进一步推动，所以从今天开始，国家质控中心将会号召更多的医院能够加入MOST项目，那么到明年天坛会的时候会评选示范医院，一个是溶栓率，一个是院内延误达标率，这两项都能达到双20%的医院将会由国家质控中心授予“溶栓治疗示范医院”的称号。

MOST项目目标

MOST医院质控要求