急诊卒中和 TIA 接诊要点手册

Wangjia

急性卒中和短暂性脑缺血发作（TIA）作为急诊出诊时的常见病，同时也是诊治刻不容缓的一类病种，再怎么重视也不为过。本文介绍了急诊接诊此类患者时的一些要点，一起来理清一下思路吧。

一、临床病史的采集

卒中或TIA患者的病史通常包括突发性发作的局灶性神经功能缺损。不同部位的局灶性缺陷症状和体征，提示着脑部不同区域的受累。

• 左侧大脑半球（优势半球）受累：失语、向左凝视、右侧面部无力、右侧偏瘫、右侧偏身共济失调、右侧偏身感觉丧失、右侧同侧偏盲。
• 右侧大脑半球（非优势半球）受累：左侧患侧忽略、向右凝视、左侧面部无力、左侧偏瘫、左侧偏身共济失调、左侧偏身感觉丧失、左侧同侧偏盲。
• 丘脑受累：睡意、意识混乱、遗忘综合征、偏身感觉损失、偏身共济失调。
• 中脑受累：意识混乱、遗忘综合征、木僵/昏迷、眼肌瘫痪/眼球运动障碍、眼球性反向偏斜、上睑下垂、舞蹈病/共济失调、偏瘫或四肢麻痹。
• 脑桥受累：木僵/昏迷、眼肌瘫痪、瞳孔缩小、核间性眼肌麻痹、凝视麻痹（单侧或双侧）、面部无力（单侧或双侧）、偏瘫/四肢瘫痪、偏身共济失调。
• 延髓受累：偏身感觉丧失、偏身共济失调、Horner综合征。
• 小脑受累：偏身共济失调、不能站立或行走。
  
  

二、床旁评估的要点

• 构音障碍是一种定位价值较差的症状，但确实是卒中患者常常出现的症状。
• 孤立性眩晕并非卒中的常见症状。
• 患者同时具有头痛、头晕、恶心/呕吐和行走困难的症状是小脑梗死的常见表现，即使没有局灶性神经系统改变。
• 失语和患侧忽略分别提示优势半球和非优势半球的皮质损伤。
• 远离偏瘫侧的凝视提示视线注视侧的大半球梗塞。
• 在对病灶进行定位时，应当考虑到在血管分布的影响下，病变程度有一渐变的过程，例如大脑中动脉梗死导致的面部和手臂无力较腿部无力更为明显。
• 若患者的无力症状不呈现梯度表现，即手臂和腿部的无力症状程度相似，则表明皮质下病变。
• 患者出现意识水平改变、凝视、失语、患侧忽略和偏瘫或四肢麻痹时，表明存在大血管阻塞，这对于血管内治疗的决策具有重要意义。
  
  

三、治疗前的评估

考虑到患者后续静脉溶栓或机械取栓治疗的适应证问题，应当在对患者进行初步评估时明确一些关键问题。下面这些问题有助于对患者进行快速评估。

• 患者症状发作的时间或最后一次看到患者正常的时间距现在有多久？
  
  
  

（患者在一觉醒来时发现出现症状[觉醒型卒中]，比患者在觉醒状态时突然出现症状更为棘手。如果患者在醒来时才发现症状，那么需要把发病时间设置为患者睡觉之前。）

• 患者是否在服用抗凝药物？如果正在服用，最后一次服用抗凝剂是什么时候，剂量如何？
• 患者的血压是多少？
• 患者有低血糖吗？
• 患者的NIHSS评分是多少？
• 对于症状服用抗凝剂的患者，INR和APTT是多少？
  
  

四、TIA患者的处理

与缺血性卒中相比，TIA患者的症状通常在数分钟至数小时内缓解。TIA的自然病史并非良性，相当比例的患者在随后的90天内会出现复发性卒中或其他血管事件。TIA的这种卒中高复发率也带来了几个问题：

如果症状复发，TIA患者是否应当被收住院接受诊断性检查以及溶栓治疗？

将所有TIA患者收住院似乎是合理的。一项加拿大的队列研究显示，收住院的患者更可能得到全面的诊断评估以及抗栓、降压、降脂治疗。澳大利亚的研究则显示，被卒中中心收治的患者死亡率低于收入普通病房的患者，卒中复发率则没有差异。

不过，也有证据认为非专科医生首诊的TIA假阳性率很高，这可能导致非TIA患者入院率的大幅增加，资源利用效率低下。另外有分析表明，如果患者的卒中风险小于4%，那么可能不适合被收入院治疗。因此，虽然TIA患者确实需要尽早进行紧急评估，但将每一名TIA患者都收住院还是存在争议的。

为了降低早期复发性卒中的风险，应当在TIA发作后多久开始治疗？

事实上，在TIA事件发生后的前90天，复发性卒中的风险可能高达20%，更重要的是，其中有大约一半的患者复发性卒中事件发生在TIA后的前两天。在TIA发生的前24小时之内，便应当对患者进行诊断评估，并启动二级预防。

从上述两个问题中我们不难看出，鉴别早期卒中风险较高的患者似乎有助于最大限度地改善患者的预后，并提高医疗系统工作效率的最佳策略。目前有一些评分可以用来对患者的风险进行分层，如ABCD评分系统，可以可靠地识别出卒中复发高风险患者。