针灸学科当前的机遇与挑战

dapanzhizun

景向红，朱兵

针灸是中医药学的重要组成部分，作为世界非物质文化遗产，已率先走向世界。全球已有 183个国家和地区应用针灸，36个国家和地区已建立有关针灸的法律法规，18个国家和地区将其纳入国家健康保险。针灸已经成为世界上应用最为广泛的替代医学疗法，但是针灸走向国际也给针灸学科带来了诸多挑战和机遇。本文将从针灸研究最新进展，针灸学科面临的挑战和机遇来论述学科的发展。

一、针灸研究最新进展

针灸走向世界极大地推动了针灸临床和基础研究，国际高影响因子期刊上发表的针灸相关文章，提高了针灸的国际影响力。

1.针刺镇痛的研究

针刺广泛用于缓解疼痛，全球60%以上的针灸治疗患者是和疼痛相关的疾病，在国外针灸诊所，疼痛患者就诊的比例更高。针刺治疗痛症也获得了高质量的临床证据，采用单病例 Meta 分析了2008—2015年 39个在西方多国开展的随机对照针灸临床试验的原始数据，纳入患者 20827 例，证明了针刺治疗头、颈、肩及腰背痛等的疗效均明显优于假针刺（安慰针刺）和不针刺，且一年后随访镇痛效果仅下降 15%。针刺组与不针刺对照组的效应量（effect size）差异为 0.5SDs，与安慰针灸对照的效应量差异仅为 0.2SDs。说明针刺治疗慢性痛的疗效持续稳定，否定了针刺仅相当于安慰剂的效应。此外还证明针刺疗效与针刺疗法的特性无关，但是与对照的设置有关。中国学者证明针刺作为辅助疗法可确切改善慢性稳定性心绞痛患者心绞痛发作次数和程度，提高 6 min 步行测试得分，改善心绞痛严重程度，并可减轻患者的焦虑和抑郁症状，可能与改善迷走神经和交感神经系统之间的平衡有关。针刺镇痛的机制已获得广泛认同，涉及激活体表固有的疼痛控制（闸门）发挥外周镇痛作用；激活中枢下行抑制系统发挥全身镇痛作用；促进外周和脑内内源性阿片肽的释放等。针灸通过刺激体表激活人体内源性镇痛系统而发挥镇痛作用可避免耐药和成瘾，应用前景广泛。

2.针灸对内脏功能的调控

刺激穴位可以调整相应靶器官的功能。针刺内关可显著缓解恶心呕吐，并且已经转化为内关腕带产品。电针可以显著缓解女性压力性尿失禁。电针可以促进肠运动治疗难治性便秘。实验研究表明针灸足三里可激活迷走神经显著促进胃运动，针刺中脘穴通过激活同节段的交感神经发挥对胃运动的抑制效应。针刺天枢穴对肠运动也具有双向调节作用。总之，针灸对内脏功能具有调节和治疗作用，这种调节包括同节段穴位的特异性调节和异节段穴位的非特异调节，这些作用均以脊髓节段性的、节段间的和全身性（脊髓上）中枢的参与为基础。

3.针灸对内分泌的调节

针刺可以显著下调非肥胖多囊卵巢综合征（PCOS）患者的雄激素水平；针刺联合生活方式干预可改善肥胖 PCOS患者月经周期和排卵率，降低性激素水平，显著改善卵母细胞的募集，提高胚胎的质量。也有报告针刺在提高 PCOS患者活产率方面和假针灸效应相当，引起了行业内的广泛关注和争鸣。针灸的临床研究也有一些阴性结果的报告，如针刺助孕的证据质量不高，在卵泡分泌前和胚胎移植后针刺助孕，真假针刺治疗无差异。针刺对于缓解女性更年期综合征潮热效果也暂不明确。

针刺对下丘脑-垂体-性腺轴和下丘脑-垂体-肾上腺轴的调节效应。此外针灸激活皮肤固有的“皮-脑轴”（与中枢相似的 HPA轴）发挥局部和全身的神经内分泌调节也是近年来关注的热点。

4.针灸对炎症-免疫的调节

针灸所引起的免疫调节作用主要表现为针灸对免疫细胞、免疫分子和神经免疫的作用。胆碱能抗炎通路是近些年来发现的以传出性迷走神经为基础的抑制炎症反应的神经免疫通路。Ulloa以内毒素血症模型和多细菌性腹膜炎模型小鼠为研究对象，观察了电针的抗炎效应，观察到电针“足三里”可以降低内毒素血症模型小鼠血清中TNF，单核细胞趋化蛋白 1、IL-6 及 INF 在内的多种细胞因子。切断坐骨神经或者迷走神经以及期初肾上腺可以阻断电针的抗炎效应。多巴胺及其受体D1在电针调控炎症中发挥作用。证明了电针足三里可以通过坐骨神经传入，经中枢整合激活传出的迷走神经，使肾上腺释放多巴胺，作用于D1受体，抑制炎症因子。这也是美国 SPARC（stimulating peripheral activity to relieve conditions）计划发起的基础。

5.针灸标准化研究

在标准化战略引领下，中国于2009年在ISO中成功申建了中医药技术委员会（ISO/TC249），并牵头制定了首个中医药国际标准《一次性使用无菌针灸针》，在激烈的国际竞争中，始终把握针灸国际标准化主导权。

目前已经开展了 63项各级针灸标准化研究项目，已发布 59项，包括 28项国家标准、24项团体标准和 7项国际标准；作为中医药国际标准化领域的排头兵，主导了现行全部针灸国际标准的研制工作，产生了极大的社会效应和经济效应，《一次性使用无菌针灸针》国际标准的发布，不仅促进了针灸疗法在全球范围内更加安全、有效使用，也使得中国后针灸针外贸出口额增加了 30%。全球每年消耗的针灸针已突破45亿支，并且正在以每年 5%~10%的速度递增。

二、针灸国际化带来的挑战

随着针灸国际化及其在海外的本土化，挑战和危机也日渐显现。

一方面，国际上需要验证针灸的临床疗效方可纳入当地的医疗保险体系，作为预研，多中心大样本的临床研究应运而生，针灸学科面临前所未有的共享发展机遇；另一方面，针灸科研、临床、教学尚未形成完整的，无空白、无交叉、无冲突的标准规范，导致针灸国际化过程中缺乏互联互通的通用学术语言，国外针灸临床研究仅仅关注标准化处方的刺法和部位，得出似是而非的结果，也凸显“去中国化”现象，针灸学面临诸多挑战，具体表现在以下 4个方面。

1）符合现代临床规范的针灸证据不够。目前只有 10 余种疾病具有国际公认的、高质量临床研究证据；相反，国际上发表的一些大样本临床试验则表明安慰针灸、假针灸和真针刺疗效无差异或仅有微小差异，从而否定针灸临床疗效。建立在此类研究结果上的循证评价结果表明 22.62%有效，2.38%无效，75%疗效不确定。与国内报告针灸可以治疗461种疾病形成明显落差。

2）“假针灸”对照问题严重困扰针灸的生存与发展。国外的临床研究证明穴位和非穴位对疼痛类疾病的疗效差异不显著，而且在治疗肌筋膜系统病变中选择“触发点”针刺效应比传统穴位疗效有时更好，故在临床实践中治疗这类疾病穴位的选择并不重要，由此研究结果来否定穴位的特异性甚至穴位的存在。对中医针灸临床和基础理论均提出了严峻的挑战。

3）标准制定推广滞后。国际上不规范的针灸临床实践结果和不规范的临床研究设计可能掩盖了针灸的真实疗效，而国内针灸标准和临床实践指南的制定热情高涨而推广不足。一方面呼吁中国标准“走出去”，以助力国际合作；另一方面，现行针灸诊疗标准还有待完善，亟需与国际通行规则接轨。

4）种类繁多的针灸流派，传统针灸理论面临的新问题。随着针灸走向世界，呈现出传统和现代并存的两种针灸。国际上出了“日本针灸”“法国针灸”“英国针灸”“美国干针”等不同流派。建立在现代科学基础上的西方针灸学派提出科学针灸和医学针灸，挑战传统针灸理论，世界针灸发展出现从理论上去中国化现象。西方针灸是传统针灸与现代科学的碰撞，也是对“中国针灸”的挑战和冲击。同时，在中国也有各种针灸流派的出现，从发源地来说有澄江针灸、齐鲁针灸、燕赵针灸、岭南针灸、海派针灸等；以创始人分，可以有上海陆氏、云南管氏针灸等，类似于古代的门派；以针具分，有浮针、针刀、腹针、皮内针、长圆针等，往往亦与某创始人有关；以机制分，有神经派、肌肉派、治神派等，以部位分，耳针、腹针、眼针等；各具特色，精彩纷呈。世界针灸流派和国内各种流派的出现，是对针灸的基本理论的发展还是挑战，学者们莫衷一是。可以说近几十年来针灸的相关研究和新方法涌现最丰富的，同时，对针灸理论理解的困惑也是空前的。

2011年美国针灸研究会通过分析针灸临床研究现状，提出针灸临床研究的悖论。一大批设计严谨的临床试验报告了针刺比常规的治疗效果好，但是假针刺和针刺没有显著的差异，这些结果和传统针灸理论所讲的穴位特异性和针刺手法明显相悖。基础研究方面：大多数动物和人体实验报告了一些生理效应随着刺激的参数不同而改变，如针刺深度、刺激方式等。这些参数是否在临床上影响治疗结果还不清楚。

总之，如何保证针灸健康发展是一个迫在眉睫的问题，亟待解决的针灸基本科学问题以不同的方式显现出来，需要我们梳理针灸学科的基本科学问题。